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2011年1月11日 (火)

骨関節の感染症編 IDSAのMRSA治療ガイドライン

IDSAによるMRSAの治療ガイドライン、続きまして骨関節の感染症です。

人工関節関連のところは訳が読みにくくてすみません。原文でも読みにくいです。

内容的にはおそらく<N Engl J Med. 2004 Oct 14;351(16):1645-54.>
とあまりかわらないと思いますが、確認してみてください。
(訳が間違っている可能性もありますので、原著を参考にしてください。
このブログはあくまで個人の勉強メモです)

ST合剤の投与量が菌血症の時(TMP 5mg/kg)よりも少なめ(4mg/kg)に書いてあります。
根拠は本文を読んだ方がよさそうです(書いてあるかどうか確認してませんが)。
Table3に診断名と薬剤の投与量が一覧表になっていますが、そちらでは骨関節で3.5-4.0mg/kg/回 8-12時間毎となっていて、少し記載にばらつきがあるようです。
エビデンスといっても小さなスタディの寄せ集めなので元となった論文で使ってある量とか、Expert opinionに依拠しているためではないかと推測します。

V. 骨関節感染症

【骨髄炎】
36.   外科的なデブリとドレナージが治療の主軸であって可能なかぎり行うべきである。(A-II).

37.   最善の抗菌薬投与ルートは確立していない。
患者の状況によってIV、PO、IV→POを患者の状況によって選択する。(A-III).

38.   IVで使えるのはバンコマイシンとDaptomycin。
代替薬はST合剤(TMP4mg/kg/回 1日2回)+RFP600mg
LZD600mg1日2回、CLDM600mg1日3回 (B-III).

39.   専門家によってはRFPを上記に選択した抗菌薬に追加する。(B-III)
菌血症を合併している場合には菌血症がクリアされてからRFPを追加する。

40.   MRSAによる骨髄炎の最適な治療期間は不明。最低8週間が推奨されている。
専門家によっては1-3ヶ月あるいはデブリが不十分な時はそれ以上の
期間、内服のRFPをベースにした併用療法(感受性に応じてST、Doxy-Mino、CLDM、FQ)
を推奨している。(C-III).

41.   ガドリニウムで造影したMRIが画像の第一選択。(A-II).
特に早期の骨髄炎と合併した軟部組織感染の検出にすぐれる。
血沈とCRPは治療の効果判定に有用な場合もある。(B-III).

【細菌性関節炎】
42.   ドレナージかデブリを必ず行うこと。(A-II).
抗菌薬の選択は骨髄炎に従い、治療期間は3-4週間を推奨。(A-III).

【デバイスに関連した感染症】
44.  Early onset(手術から2ヶ月以内)の感染か、
急性の血行性の安定している人工関節の関節炎で症状の持続期間が3週間以内で
デブリをしたがデバイスが残っている場合、
最初は骨髄炎に準じた点滴治療にRFPを追加して2週間治療した後、
FQ+RFP、ST+RFP、テトラサイクリン+RFP、CLDM+RFPで股関節なら3ヶ月
膝関節なら6ヶ月治療する。(A-II).
インプラントが不安定になっている場合か、Late-onsetの感染症か、3週間以上症状が持続していた場合にはデバイスを除去して治療する。(A-II).

45.   Early-onsetの脊椎のインプラントの感染(30日以内)か
感染している部分にいれたインプラントの治療は
点滴治療+RFPに続いて、長期間の内服治療を行う。(B-II).
最適な治療期間は不明。内服は少なくとも骨が癒合するまでした方がよいだろう。
Late-onsetの感染はデバイスを除去すること。(B-II).

46.   ST、TC、FQ、CLDM(いずれも±RFP、)による長期抑制療法は
デバイスが除去できない患者では考慮する。
FQは必ずRFPと併用すること。なぜならドレナージが不十分な場合には
FQ耐性が出現する可能性が高いから。(B-III).

【小児の場合】

47.   小児の急性血行性骨髄炎、関節炎に対してはバンコマイシンが推奨される。(A-II).
菌血症や血管内感染のない患者で安定していれば、CLDM10-13mg/kg/回IV
6-8時間毎で(40mg/kg/日)も耐性率が低い状況(例えば10%未満)ではEmpiric therapyとして使えるかもしれない。(A-II).
治療期間は個別に設定するが、典型的には関節炎には3-4週間の治療
骨髄炎には4-6週間の治療が推奨されている

48.   小児におけるバンコマイシンとクリンダマイシンの代替薬は以下のとおり。
Daptomycin 6 mg/kg/day 1日1回 (C-III)
LZD 600mg PO/IV 1日2回 12歳以上 (C-III)
12歳以下では10mg/kg 8時間毎 (C-III)

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