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2010年9月27日 (月)

Management of S. aureus bacteremia : Persisting controversies

ボストンで聞いてきたMeet-the-expertのセッションのノートです。

英語ヒアリングに問題があるのでスライドに書いてある文献を追っかけるのが
精一杯です。ところどころフロアとのディスカッションを聞き取ったつもりの
内容が書いてありますが、正確性は保証できませんのであしからず。

Meet-the-Experts session

The management of Staphylococcus aureus bacteremia : Persisting Controversies

Guideline matter?
MRSA guidelineは臨床的に重要だろうか?

Brindle R.
Has the publication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) treatment guidelines increased the survival associated with
MRSA bacteraemia? J.
Antimicrob. Chemother. 2009 Nov;64(5):1111-1113.
PMID: 19744984

ガイドラインが出ても予後がかわってねーぞ、という話が。

ID matter?
感染症の専門医が介入するとどうだ?
→よいOutcomeが!という話がいくつか。

Fowler VG, Sanders LL, Sexton DJ, Kong L, Marr KA, Gopal AK, et al.
Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance
with recommendations of infectious diseases specialists: experience
with 244 patients.
Clin. Infect. Dis. 1998 Sep;27(3):478-486.
PMID: 9770144

この論文の著者が当日のプレゼンターでした。

Honda H, Krauss MJ, Jones JC, Olsen MA, Warren DK. The Value of
Infectious Diseases Consultation in Staphylococcus aureus Bacteremia.
The American Journal of Medicine. 2010 Jul;123(7):631-637.

日本人の先生の論文です!

Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, Theilacker C, Wagner D, Hübner J, et al.
Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist
consultation--a study of 521 patients in Germany.
J. Infect. 2009 Oct;59(4):232-239.
PMID: 1965402
1

さて話はケースに則って進みます。
64歳の女性 CABG術後にMRSA菌血症を起こして、8週間の治療をした既往がある人。
呼吸苦で受診した。
指先に病変あり。経胸壁心エコーではMild-Severe MRがあるが、あきらかな疣贅は見えず。

さてどの抗菌薬で始めるか。
適切な治療で開始しなければ予後が悪いのか?
そりゃそうさ!という話もあれば
Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ.
Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for
hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia.
Clin. Infect. Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-1423.
PMID: 12766837

Chang F, Peacock JE, Musher DM, Triplett P, MacDonald BB, Mylotte JM, et al.
Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of
antibiotic treatment in a prospective multicenter study.
Medicine (Baltimore). 2003 Sep;82(5):333-339.
PMID: 14530782

この文献はこちらの記事でもとりあげました。

Lodise TP, McKinnon PS.
Clinical and economic impact of methicillin resistance in patients
with Staphylococcus aureus bacteremia. Diagn. Microbiol. Infect. Dis.
2005 Jun;52(2):113-122.
PMID: 15964499

あんまり関係ねえ、という話もある。

Ammerlaan H, Seifert H, Harbarth S, Brun-Buisson C, Torres A,
Antonelli M, et al.
Adequacy of antimicrobial treatment and outcome of Staphylococcus
aureus bacteremia in 9 Western European countries.
Clin. Infect. Dis. 2009 Oct 1;49(7):997-1005.
PMID: 19719417

これも
PMID: 18625778

さてケースは。
血培からMRSA。VCM0.5、LZD、Q/D,ST,GM、RFPはすべてS.

・TEE(経食道心エコー)の方がTTE(経胸壁心エコー)よりも疣贅の検出にはすぐれる。
Sullenberger AL, Avedissian LS, Kent SM. Importance of transesophageal
echocardiography in the evaluation of Staphylococcus aureus
bacteremia.
J Heart Valve Dis. 2005;14(1):23-8.
PMID: 15700431

Abraham J, Mansour C, Veledar E, Khan B, Lerakis S. Staphylococcus
aureus bacteremia and endocarditis: the Grady Memorial Hospital
experience with methicillin-sensitive S aureus and
methicillin-resistant S aureus bacteremia.
Am Heart J. 2004;147(3):536-9.
PMID: 14999206

TEEはいつごろやるんだ、12~14日目くらいにやって治療期間を決めるというのはどうだろう?
ということを言う人もフロアにいました。確かにそうだと納得。
菌血症が市中で発症か院内で発症かにもよるよね、とコメント。
プレゼンターの先生は3-5日くらいと言っていたように聞こえました。
それくらいで疣贅が見えてくるから、っていうことのようです。

Fowler VG, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, et al.
Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress.
JAMA. 2005 Jun 22;293(24):3012-21.

最近のS.auresのIEについて。疫学。

ケースの続き
TEEでMRに疣贅も発見。VCMのトラフは17.2にした。
血培は治療開始7日目でまだ陽性。さてどうしよう。

フロアからは「Daptomycinに替える!」という声。まあ米国ではそうでしょう。

実際のところMRSAのMICとかに対してどう対応しているの?という調査。イギリス。
Hussain A, Alleyne S, Jenkins D.
A survey of attitudes towards methicillin-resistant Staphylococcus
aureus bacteraemias amongst United Kingdom microbiologists.
J. Antimicrob. Chemother. 2010 Feb;65(2):347-349.
PMID: 20008906

結構測っていないこともあるようだ。イギリスでは。

VCMのMICが2だと
予後が悪いというデータ
Lodise TP, Graves J, Evans A, Graffunder E, Helmecke M, Lomaestro BM, et al.
Relationship between vancomycin MIC and failure among patients with
methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with
vancomycin.
Antimicrob Agents Chemother. 2008 Sep;52(9):3315-20.
PMID: 18591266

Soriano A, Marco F, Martínez JA, Pisos E, Almela M, Dimova VP, et al.
Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia.
Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46(2):193-200.
PMID: 18171250

実はBetter outcomeというデータも?
Price J, Atkinson S, Llewelyn M, Paul J. Paradoxical relationship
between the clinical outcome of Staphylococcus aureus bacteremia and
the minimum inhibitory concentration of vancomycin.
Clin. Infect. Dis. 2009 Apr 1;48(7):997-998.
PMID: 19260820

Similar outcomeという話もあるよう。
Lalueza A, Chaves F, San Juan R, Daskalaki M, Otero JR, Aguado JM.
Is high vancomycin minimum inhibitory concentration a good marker to
predict the outcome of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
bacteremia?
J. Infect. Dis. 2010 Jan 15;201(2):311-312; author reply 312-313.
PMID: 20034343

まだAbstのデータだけど、MIC2であることよりも年齢とか、院内発症とかの要因の方が重要という話もあるらしい。

さて薬はどうする?
GMを加えるとNephrotoxicという話。
Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, Abrutyn E, Corey GR, Levine DP, et al.
Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and
endocarditis is nephrotoxic.
Clin. Infect. Dis. 2009 Mar 15;48(6):713-721.
PMID: 19207079
(個人的にはこの論文には後ろについているメーカーの意図を感じます・・・)

RFPを加えると・・・
No benefit、という話
Levine DP, Fromm BS, Reddy BR.
Slow response to vancomycin or vancomycin plus rifampin in
methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis.
Ann. Intern. Med. 1991 Nov 1;115(9):674-680.
PMID: 1929035

Worse outcome!という話
Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN.
Addition of rifampin to standard therapy for treatment of native valve
infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus.
Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul;52(7):2463-7.
PMID: 18474578

MRSAの肺炎ならVCM単剤よりVCM+RFPがよかったよ、という話がでたらしい。
Jung YJ, Koh Y, Hong S, Chung JW, Ho Choi S, Kim NJ, et al.
Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial
methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia.
Crit. Care Med. 2010 Jan;38(1):175-180.
PMID: 20050336


このケースでは結局GMとRFPが両方追加に。
しかしCreが上がり、RFPは耐性になってしまった。

VCMのMICが2でもDaptomycinは効果を残している
Sader HS, Becker HK, Moet GJ, Jones RN.
Antimicrobial activity of daptomycin tested against Staphylococcus
aureus with vancomycin MIC of 2 microg/mL isolated in the United
States and European hospitals (2006-2008).
Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2010 Mar;66(3):329-331.
PMID: 20159377

治療してるそばからMICが上がるという報告もある。
Sharma M, Riederer K, Chase P, Khatib R.
High rate of decreasing daptomycin susceptibility during the treatment
of persistent Staphylococcus aureus bacteremia. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2008;27(6):433-7.
PMID: 18214559

VCMのMICがあがるとDaptomycinのMICも上がってくるという報告がある。
Patel JB, Jevitt LA, Hageman J, McDonald LC, Tenover FC.
An association between reduced susceptibility to daptomycin and
reduced susceptibility to vancomycin in Staphylococcus aureus.
Clin. Infect. Dis. 2006 Jun 1;42(11):1652-1653.
PMID: 16652325

どうすればDaptomycinの耐性出現を抑えられるのか?
Rose WE, Leonard SN, Rybak MJ.
Evaluation of daptomycin pharmacodynamics and resistance at various
dosage regimens against Staphylococcus aureus isolates with reduced
susceptibilities to daptomycin in an in vitro pharmacodynamic model
with simulated endocardial vegetations.
Antimicrob. Agents Chemother. 2008 Sep;52(9):3061-3067.
PMID: 18591272

Doseの増量、他の薬剤の追加が耐性出現を抑制するのではないか?

ただしRabit modelではDaptomycin+RFP or GMはAntagonismがあるらしい。

演者(Dr. Fowler)の意見では
・感受性を繰り返そう
・デブリはしっかりしよう
・なるべく高めのDoseでいこう
ということらしい。

さてIEの手術のタイミングをどうするかという話。
Valve surgeryのPropensity analysisというのが行われた。
よくわからないが、Propensity analysisに関する論文。
Tleyjeh IM, Ghomrawi HMK, Steckelberg JM, Montori VM, Hoskin TL,
Enders F, et al.
Propensity score analysis with a time-dependent intervention is an
acceptable although not an optimal analytical approach when treatment
selection bias and survivor bias coexist.
J Clin Epidemiol. 2010 Feb;63(2):139-140.

肝心の文献はこちら
Lalani T, Cabell CH, Benjamin DK, Lasca O, Naber C, Fowler VG, et al.
Analysis of the impact of early surgery on in-hospital mortality of
native valve endocarditis: use of propensity score and instrumental
variable methods to adjust for treatment-selection bias.
Circulation. 2010 Mar 2;121(8):1005-1013.
PMID: 20159831

さて症例は。
弁置換がおこなわれたが、菌血症が再燃。DaptomycinのMICが8になってしまった。
腰痛が→椎体炎だった・・・ 整形外科に相談したら「感染が落ち着くまでは手術しません」と。やれやれ
VCMで間質性腎炎が起きてしまった。さて次はどうしよう。

フロアからはLinezolidの声。
Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH.
Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of
patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial
pneumonia.
Chest. 2003 Nov;124(5):1789-97.
PMID: 14605050

このデータから得られている仮説には強い裏付けがないとメーカーが自ら言っているらしい。

Bacteremiaに対するLZDのデータ
Wilcox MH, Tack KJ, Bouza E, Herr DL, Ruf BR, Ijzerman MM, et al.
Complicated skin and skin-structure infections and catheter-related
bloodstream infections: noninferiority of linezolid in a phase 3
study.
Clin. Infect. Dis. 2009 Jan 15;48(2):203-212.
PMID: 19072714

CRBSIにLinezolidを使うのは気をつけよう。

Jang H, Kim S, Kim KH, Kim CJ, Lee S, Song K, et al.
Salvage treatment for persistent methicillin-resistant Staphylococcus
aureus bacteremia: efficacy of linezolid with or without carbapenem.
Clin. Infect. Dis. 2009 Aug 1;49(3):395-401.
PMID: 19569970

サルベージにLinezolidを使ったらよかったという話。
Survivor treatment biasがあるよ、というコメントがあった。

Sánchez García M, De la Torre MA, Morales G, Peláez B, Tolón MJ,
Domingo S, et al.
Clinical outbreak of linezolid-resistant Staphylococcus aureus in an
intensive care unit.
JAMA. 2010 Jun 9;303(22):2260-2264.

Linezolid耐性菌のアウトブレイクの報告。水平伝播するよ。

症例は最終的にSTでの治療になった。2年間のフォローアップ。

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コメント

とても勉強になりました。
ありがとうございます。
MRSAのbacteremia、IEは本当に手強いですね。

確かに、TEEっていつごろやるのが一番感度がいいのかっていうのは難しいです。
少し遅らせた方がvegetationが育って見やすくなるような気もしますが、一方で塞栓が起きてしまったら飛んでなくなってしまうこともあるかもしれないですし・・・。
理想的には3〜5日で1回やって、陰性でも疑いが残るなら10日後くらいにもう1回というところなのでしょうけど、それもなかなか難しいことも多いでしょうし・・・。

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